Formulário de Reporte de Evento Adverso Formulário de Reporte de Evento Adverso Informações do paciente: Nome do paciente ou iniciais Data de nascimento Idade Gênero País em que ocorreu o EA Caso possua algum histórico médico relevante, ou doenças concomitantes, descrever Informações do evento adverso: Descrição do evento adverso (quais os sintomas) Data de início dos sintomas Data de término dos sintomas Tratamento dos sintomas (hospitalização necessária / intervenção médica / intervenção cirúrgica) Resultado dos sintomas Recuperado Recuperado com sequelas Recuperando Não recuperado Desconhecido Informações do medicamento do evento adverso Nome do medicamento Lote do medicamento Dosagem do tratamento Início e fim do tratamento Motivo do uso do medicamento Ação tomada com o medicamento por conta do evento adverso Medicamento retirado Medicamento temporariamente interrompido Dose reduzida Dose aumentada Dose mantida Desconhecido Outros medicamentos Teve uso de outros medicamentos ao mesmo tempo? Se sim, informar nome do medicamento, indicação, dose diária, dia de início do tratamento e dia de término Informações de contato do relator Caso sejam necessárias informações adicionais sobre o evento adverso, podemos entrar em contato? Sim Não Se sim: Nome completo Posição do relator (profissional da saúde, paciente, familiar do paciente) Email ou Telefone País de residência: Há alguma informação adicional que gostaria de acrescentar? Send {{#message}}{{{message}}}{{/message}}{{^message}}Your submission failed. The server responded with {{status_text}} (code {{status_code}}). Please contact the developer of this form processor to improve this message. Learn more{{/message}}{{#message}}{{{message}}}{{/message}}{{^message}}It appears your submission was successful. Even though the server responded OK, it is possible the submission was not processed. Please contact the developer of this form processor to improve this message. Learn more{{/message}}Submitting… *OBRIGATÓRIO
